loader
Anbefalet

Vigtigste

Sarkom

Kolorektal kræft gentagelse

Antallet af kræftpatienter i verden øges årligt. Kun i Europa registreres mere end 300.000 nye tilfælde af maligne sygdomme hvert år. Blandt dem hører onkologiske patologier i tarmene til første sted. Rektumtumorer tegner sig for ca. 60%. På trods af forbedring af driftsmetoder og reduktion af postoperativ dødelighed er de langsigtede behandlingsresultater i de seneste årtier generelt uændrede. Desværre er der igen efter en kompetent og rettidig kirurgisk indgreb forekomst af kolorektal cancer hos 10-38% af sygdommens tilfælde. Den tilbagefaldsfrie periode er 3-60 måneder. Hvis der opstår lokal tilbagevenden, kan en gentagen rettidig operation føre til en god palliativ virkning, og en radikal fjernelse af den tilbagevendende tumor kan forlænge patientens liv. Således har patienten efter behandling for den primære tumor behov for et observationsprogram.

En gentagelse af kolorektal cancer kan forekomme enten fra metastaserede lymfeknuder i adrektvæv eller fra små bækken lymfeknuder. En effektiv metode til forebyggelse af forekomsten af ​​tilbagefald er neoadjuvant strålebehandling af disse knuder, hvilket bekræftes ved kliniske observationer. Efter operationen bør patientens helbred overvåges regelmæssigt.

Symptomer på tilbagefald af sygdomme

I tilfælde af tilbagefald har patienten ikke-permanent smerte i bækkenet, fremmedlegemsfornemmelse og følelsesløshed i perineum. Patienter med mere alvorlige symptomer kan være generet af vedvarende smerte, dysuriske lidelser. Hos patienter med et udpræget klinisk billede kan tilstødende organer være involveret i processen med tilsætning af purulent-inflammatoriske komplikationer.

Diagnostiske metoder

Når der opstår symptomer, er en enkelt undersøgelse ikke nok. Det er nødvendigt at foretage en omfattende undersøgelse. Der findes forskellige diagnostiske metoder:

  • CEA (serumcarcinoembryonisk antigen) er den tidligste undersøgelsesmetode. Efter operationen falder dens niveau, men med et tilbagefald er en stigning mulig. Med stigende niveauer af CEA er yderligere undersøgelse nødvendig.
  • Digital rektal undersøgelse er den enkleste og billigste diagnose metode. Det anbefales at finde sted hver 3. måned efter operationen.
  • Rektoromanoskopi er nødvendig for visuel inspektion og indsamling af materiale til forskning.
  • Koloskopi kan detektere en tumor i næsten enhver del af tarmen.
  • Irrigoskopi gør det muligt at vurdere vækstmønsteret for en malign tumor samt bestemme spredningen af ​​tumoren i det omgivende væv.
  • Ultralyd i mavemusklerne er en screeningsmetode for kontrol. Biokemisk analyse af leverenzymer kan være en afspejling af tilstedeværelsen af ​​metastaser i leveren.
  • Computer og magnetisk resonansbilleddannelse i de primære tumorers indledende trin er ineffektive. Imidlertid kan man i diagnosticeringen af ​​gentagelse efter operationen kaldes førende.
  • scintigrafi
  • I nogle tilfælde transrektal og endoskopisk sonografi

Rektal undersøgelse, rektoromanoskopi, koloskopi eller irrigoskopi anbefales hver tredje måned efter operationen. Ultralyd i leveren, bækkenorganerne, røntgenundersøgelse af brystet - en gang hvert halve år. Hvis der er mistanke om tilbagefald, er en mere omfattende diagnose nødvendig. Så selv små tumorer i lymfeknuderne kan detekteres ved hjælp af tomografi og immunoscintigrafi. I kombination med bestemmelsen af ​​CEA-niveauet øges detekterbarheden af ​​tilbagefald med 25%.

Tilbagefald af sygdommen i gennemsnit forekommer i de første 4 år efter behandling. Fraværet af tilbagefald i løbet af denne tid er et pålideligt kriterium for genopretning. En effektiv metode til forebyggelse af forekomsten af ​​tilbagefald er neoadjuvant strålebehandling af disse knuder, hvilket bekræftes ved kliniske observationer. Med den rette diagnose af tilbagefald hos 30% af patienterne kan kirurgisk indgreb udføres. Resten af ​​patienterne blev dog kun anbefalet palliativ behandling, bestående af strålebehandling og kemoterapi, hvilket vil lette symptomerne og forlænge patientens liv.

Kolorektal kræft gentagelse

Tilbagekobling af kolorektal cancer er tilbagefald af en malign tumor engang efter afslutningen af ​​radikal behandling. Manifest af smerte, forstoppelse, diarré, en følelse af ufuldstændig tømning af tarmen, blod og slim i afføringen. Der er svaghed, apati, vægttab og tab af appetit. Når processen spredes til blæren, forekommer vandladningsforstyrrelser og blod i urinen. Med skader på leveren og peritoneum udvikler ascites. Diagnosen er lavet på baggrund af historie, klager, undersøgelsesresultater, irrigoskopi, koloskopi, biopsi og andre undersøgelser. Behandling - kirurgi, kemoterapi, strålebehandling.

Kolorektal kræft gentagelse

Gendannelse af kolorektal cancer er en gentagen onkologisk proces, der forekommer nær en fjern del af tarmene, i lymfeknuderne eller i fjerne organer. Ifølge udenlandske forskere er sandsynligheden for tilbagefald efter radikalt kirurgisk fjernelse af tumoren i gennemsnit 20-30%. Samtidig varierer risikoen for tilbagefald af tyktarmscancer hos patienter med fase I fra 0 til 13% hos patienter med stadium II fra 11 til 61% hos patienter med stadium III fra 32 til 88%. Neoplasma kan forekomme flere måneder eller år efter tarmresektion, det største antal tilbagefald forekommer i de første 2 år efter operationen. Forskerne bemærker også, at postoperativ kemoterapi kan reducere sandsynligheden for tilbagefald signifikant. Behandlingen udføres af specialister inden for onkologi og gastroenterologi.

Klassificering og årsager til tilbagefald af tyktarmskræft

Der er lokalregionale og langsigtede tilbagefald. Locoregional anses for at være læsionen af ​​anastomosen og tilstødende områder, tarmens tarmkanal med lymfeknuder, peritoneum, fibre og omgivende organer. Der er fire typer lokalregionale tilbagefald af tyktarmskræft:

  • Tumor i området mellem tarmfistel
  • Malignt læsion af mesenteri
  • Peritoneal tilbagefald
  • Retroperitoneal tilbagefald

I tilfælde af lokalregional recurrences påvirkes regionen af ​​tarmanastomosen oftest sjældent - retroperitoneal fiber. I tilfælde af fjerne tilbagefald (metastatisk kræft) lider legen normalt, sjældnere lunger, knogler og hjernen.

Årsagen til tilbagefald af tyktarmskræft er enkelte cancerceller tilbage efter operation og konservativ behandling. Sandsynligheden for en tilbagevendende tumor afhænger af typen og forekomsten af ​​den primære tumor. Udifferentieret kræft gentager oftere end high-grade, neoplasmer med metastaser i regionale lymfeknuder - oftere lokale tumorer. Kemoterapi i postoperativ periode tillader en 40% reduktion i risikoen for tilbagefald.

Symptomer på tilbagefald af tyktarmskræft

De fleste patienter vender sig til en onkolog med klager over smerter i området mellem tarmanastomosen. Når en tilbagevendende tumor i det rektale område af smerte udstråler til underlivet, perinealområdet, nedre ryggen, kønsorganer og nedre ekstremiteter. Andre symptomer omfatter blod og slim i afføringen, forstoppelse, diarré, flatulens og en følelse af ufuldstændig tømning af tarmene efter en afføring. Palpation er undertiden bestemt tumordannelse. Med store knudepunkter er mulig synlig misdannelse af maven.

Kolorektal cancer-gentagelse er ofte kompliceret ved dannelsen af ​​fistler. Når sprængningen af ​​blæren opstår, forekommer vandladningsforstyrrelser. Under vandladning er udslip af luft eller blod mulig. Afføring i urinen er sjælden. Med dannelsen af ​​vaginal og intestinal fistel smerter i perineum. Gennem skeden kan man undgå gasser og fækale masser. Skader på lymfeknuderne kan være asymptomatiske og kan detekteres under instrumentelle undersøgelser. Når store lymfogene metastaser danner konglomerater, er der dysfunktioner af funktionen af ​​nærliggende organer involveret i den patologiske proces.

Manifestationer af fjernbetændelse af tyktarmskræft afhænger af lokalisering af metastaser. I metastatisk levercancer observeres en stigning i orgelet, gulning af huden er mulig, og tidlig udvikling af ascites er karakteristisk. Enkelt lungemetastaser kan være asymptomatiske og kan detekteres ved røntgen. Med flere metastaser i lungerne, observeres åndenød, hoste og hæmoptyse. Når metastaser i knoglesmerter i det berørte område.

Med tilbagefald af tyktarmskræft, ledsaget af metastaserede hjernetumorer, er der svimmelhed, hovedpine og neurologiske lidelser. Nedbrydningen af ​​peritoneum manifesteres af ascites. Alle patienter viser almindelige tegn på en ondartet proces: svaghed, sløvhed, apati, nedsat arbejdsevne, depression og subdepressive lidelser, emaciation, appetitløshed, anæmi og en lille stigning i kropstemperaturen. Med suppuration af tumoren og dannelsen af ​​abscesser kan alvorlig hypertermi observeres.

Diagnose af tilbagefald af tyktarmskræft

Diagnosen er indstillet under hensyntagen til historien, kliniske symptomer og resultaterne af yderligere undersøgelser. Som en screeningsmetode til undersøgelse anvendes en analyse af blod i afføring. Rektale undersøgelser gør det muligt at opdage tilbagefald af tyktarmscancer med læsioner i endetarmen, i andre tilfælde er undersøgelsen ikke informativ. Under irrigoskopi bestemmes en asymmetrisk indsnævring med fuzzy ujævne konturer i området for den tarm-anastomose. Informativiteten af ​​teknikken er forholdsvis lav, da tilbagefald af tyktarmskræft kan være vanskeligt at skelne fra den mulige cicatricial-indsnævring i den anastomotiske zone.

Flere nøjagtige data kan opnås ved endoskopisk undersøgelse. Med nederlaget af de nedre del af tarmen (20-25 cm fra anus) ved hjælp af sigmoidoskopi. For kræft i de øverste divisioner udføres en koloskopi. I løbet af undersøgelsen kan lægen få vist visuelle oplysninger om det berørte område, estimere størrelsen, forekomsten og typen af ​​vækst i kolonkræftens recidiv. Desuden tager endoskopispecialisten en vævsprøve til efterfølgende histologisk undersøgelse.

For at detektere metastaser i lymfeknuderne udføres ultralyd i maveskavheden, CT og MR i bukhulen. For at detektere levermetastaser, er MRI i leveren ordineret. Hvis der er mistanke om metastatisk hjerneskade, udføres CT og MR i hjernen, hvis der opstår knoglelæsioner, scintigrafi og røntgenstråler, under metastase i lungerne, røntgenstråler, ultralyd og MR i bukhulen er involveret mv.

Behandling og prognose for tilbagefald af tyktarmskræft

Taktisk behandling bestemmes af lokalisering og forekomst af tumoren. Når operable lokale tumorer udfører gentagne kirurgiske indgreb. En signifikant del af tilbagefaldet af tyktarmskræft opdages i de senere stadier, når en radikal behandling bliver umulig. I sådanne tilfælde udføres palliativ kemoterapi (5-fluorouracil i kombination med folsyre). I tilfælde af intestinal obstruktion pålægge kolostomi. I dannelsen af ​​inter-intestinale abscesser udfører en obduktion og dræning. Hvis tumorens spredning er begrænset til bækkenområdet, er strålebehandling ordineret. Ved enkeltmetastaser i lungen eller leveren er radikale udskillelse af neoplasmen mulig (med en tilfredsstillende fysisk tilstand hos patienten og fravær af metastaser i andre organer).

Gunstigt resultat er observeret hos kun 30-35% af patienterne med tilbagevendende tyktarmskræft. Den mest pålidelige måde at øge chancerne for genopretning er tidlig påvisning af en tumor. Efter en radikal fjernelse af en neoplasm bør alle patienter undersøges inden for 2 år, og en blodprøve for tumormarkører skal tages hver 3-6 måneder og i løbet af de næste 5 år en gang hvert halve år. I mangel af mistænkelige symptomer udføres koloskopi et år og tre år efter kirurgisk behandling. I tvivlstilfælde er proceduren foreskrevet under hensyntagen til beviser. CT-scanning af bukhulen og CT-scanning eller brystrøntgen udføres årligt i 2 år efter operationen.

Kolorektal kræft gentagelse

Tilbagevendende kolorektal cancer er en udfordring for kirurgens dygtighed. En nihilistisk tilgang i tilbagefald er uacceptabel, fordi der altid er en chance for at fjerne tumoren, eller i hvert fald for at opnå et bedre lokalt palliativt resultat. Lokal tilbagevenden af ​​kræft er resultatet af en mislykket primær behandling af kolorektal cancer, så den bedste tilgang til behandling af et tilbagefald er at forsøge at undgå dem.

Primær lokal tumorstyring ledsages af flere faktorer:
• Primær forebyggelse.
• Tumorrelaterede faktorer: stadium, lokalisering af primære tumor og / eller lymfeknude metastaser, patologiske og molekylære træk.
• Behandlingsrelaterede faktorer: kirurgisk teknik, neo / adjuverende kemoterapi behandling.
• Sekundær profylakse: observation og undersøgelse => påvisning af lokal eller fjern tilbagevenden, metakronøse tumorer.

Det naturlige forløb af lokalt avanceret uopløselig kolorektal cancer er forbundet med en kort median overlevelse (7-8 måneder uden behandling), tilstedeværelsen af ​​alvorlige invaliderende lokale komplikationer.

Tilbagefald af kolorektal kræft forbliver begrænset til bækkenhulen i ca. 25-50% af tilfældene, hvilket begrunder en aktiv kirurgisk tilgang. Selv med fjerne metastaser giver en aggressiv lokal tilgang mulighed for den hurtigste og bedste palliative effekt, men også andre behandlingsmuligheder skal tages i betragtning.

a) Epidemiologi. Hyppigheden af ​​lokale tilbagevendelser uden kemoradiation bør være

c) Differentiel diagnose:
• Ar i bækkenhulen.
• Inflammatorisk proces (inkonsekvens, kronisk fistel, abscess, hæmatom, etc.).
• Andre tumorer (fx prostatakræfter, kvindelige kønsorganer).

d) Patomorfologi. Skal matche den primære tumor.

e) Undersøgelse af lokal tilbagevenden af ​​kolorektal cancer.

Nødvendig minimumsstandard:
• Anamnese af sygdommen og observationsdata, tidligere operation, aktuelle symptomer (rektal, bækken, urin), almindelig tilstand hos patienten.
• Klinisk undersøgelse: general view, undersøgelse af maven (tumor, øget håndhævelse, etc.), digital rektal undersøgelse (palpering af anastomose palpering af tumoren, inddragelse af bækkenbunden og anale lukkemuskel inddragelse af prostata).
• Koloskopi: tegn på intraluminal tilbagefald eller metakron primær kolorektal cancer.

• Instrumental visualisering:
- ERUS (til lave tumorer).
- CT / MRI i abdominal / bækkenorganerne: Spiring i tilstødende organer?
- PET eller PET-CT: aktivitetsfelt i bækkenhulen, fjerne metastaser?

• Verifikation af diagnose: Biopsi (med endoskopi, CT eller ultralydsnavigation) eller ændringer, der udelukkende vedrører tilbagefald, detekteres over tid med instrumentel billeddannelse og blodprøver.

Yderligere undersøgelser (valgfrit):
• Radiokontraststudier for at vurdere længden af ​​den resterende tyktarm.
• Konsultation med en urolog / gynækolog: hvis en sandsynlig tumorinvasion ikke kan etableres.
• Samlet vurdering af funktionsdygtighed.

e) Klassificering. Lokalisering af tilbagefald:
• Centralbælken.
• På sidevæggen af ​​bækkenet.
• Presacral.

g) Behandling uden kirurgi for tilbagevendende kolorektal cancer:

• Kemoterapi er indiceret for alle patienter, der kan undergå det (undtagen i tilfælde af tidlig postoperativ periode).

• Radioterapi:
- Tumorer, der ikke er bestrålet tidligere: behandling af første linje, muligvis med efterfølgende resektion.
- Tidligere bestrålede tumorer: En diskussion af den mulige anvendelse af intraoperativ strålebehandling (IOLT), højdosis brachyterapi, LTMI (intensitetsmoduleret strålebehandling).

• Bedre palliativ behandling for uopløseligt tilbagefald eller i uanvendelige tilfælde.

h) Kirurgi for tilbagevendende kolorektal cancer

• Til aktiv taktik:
- Resekterbare lokale tilbagefald uden tegn på generalisering.
- Resterbare lokale tilbagefald med alvorlige symptomer og tegn på generalisering.

• Til palliativ kirurgi: uoprettelige tilbagefald med alvorlige symptomer.

Kirurgisk tilgang:
• Resektion i de bagerste bækkenområder: gentaget NRT med koloanalytisk anastomose, WPT (intraoperativ ureteralstenting!), Defekten kan lukkes med en muskel-dermal klap.
• Resektion i de bakre bækkenregioner (se ovenfor) med overgangen til mellem- / forreste bekkenområder:
- Mandlige: bækkenudtagning med / uden genopretning af urinveje / intestinal kontinuitet.
- Kvinder: vaginektomi / hysterektomi eller bækkenudtagning med / uden genopretning af urinveje / intestinal kontinuitet.

Bemærk: Intestinal kontinuitet genoprettes ikke, hvis:
1) den anal sphincter / bækkenbundskompleks er involveret i tumoren og skal fjernes;
2) Den proksimale del af tyktarmen når ikke bækkenbunden;
3) Der er tegn på fækal inkontinens før kirurgi eller
4) sphincter blev resekteret under tidligere operation.
• Udvidet resektion med resektion af den distale del af sacrum mv. (et stort antal komplikationer!).
• Palliativ kirurgi: kolostomi / urostomi, stenting.

i) Resultaterne af behandlingen af ​​tilbagevendende kolorektal cancer:
• Forventet langsigtet overlevelse: 30-35%.
• Symptomkontrol: Bortset fra de første 3 måneder giver kirurgisk behandling bedre lindring af sygdommens symptomer i forhold til ikke-kirurgiske metoder.

k) Observation og yderligere behandling:
• Onkologisk overvågning med regelmæssige gentagelser ved anvendelse af strålediagnostiske teknikker.
• Fortsæt kemoterapi.

Lokal tilbagevenden af ​​rektal cancer

Lokal tilbagevenden af ​​kolorektal cancer forekommer af en af ​​følgende årsager.

  • Primær tumorbrud af nogen grund under den første operation.
  • Lokal udskæring af tumoren var utilstrækkelig.
  • Levable desquamerede celler blev implanteret i sår / tumorlejet / stedet for den laparoskopiske port / anastomose.
  • Tumorbrud
  • Uhensigtsmæssig revision gennem frontadgangen hos mænd under spiring af tumoren fremad.
  • Spiring af tumoren i frontretningen hos mænd

Uden tvivl vil dissektion af den primære tumor under dets mobilisering bære en ekstrem høj risiko for at sprede livlige kræftceller. Muligheder for når dette kan forekomme med rektal kræftoperation omfatter følgende situationer.

Når den svejsede sløjfe i tarmen anses for svejset til tumoren med "inflammatoriske" adhæsioner. Sløjfen skal resekteres som en enkelt enhed med den primære tumor og ikke skæres mellem klemmerne.
Ved at dissekere rektumets peritoneum. Held gjorde mere end nogen anden for at præcisere vigtigheden af ​​at opretholde peritoneumets integritet i endetarmen. Det hævdes, at grov traktion, stump adskillelse og mindre end fuldstændig udskæring af lungebindebenet fører til brud på peritonealdækslet, der, når det fjernes, vil se ujævnt og sparsomt ud. En omhyggelig kirurgisk teknik, der anvender en skalpel eller diatermokoagulering under visuel kontrol, hjælper med at undgå dette problem.

Rektalt kræft spirer sjældent Denonville aponeurosis med skade på de sædvanlige vesikler, prostata eller base af blæren. Men alle kirurger havde tilfælde, hvor dette var tilfældet. Der er ikke noget sådant problem hos kvinder, fordi vagina virker som en barriere for spiring i blæren, og kirurger udfører en hysterektomi for en læsion af livens livmoder / bagvæg.

I Det Forenede Kongerige har specialiseret MR-screening ændret præoperativ screening for rektal cancer. En professionel kirurg kan få billeder i høj kvalitet, der viser den mesorektale membran og gør det muligt at evaluere resektionens cirkulære kant. Selvom endoanal ultralyd gør det muligt at foretage en lokal vurdering af dybden af ​​spiring og kan hjælpe med at forudsige tilfælde egnet til lokal excision, undersøger MRI grænsen, som hjælper lægen med at vælge de patienter, der mest sandsynligt vil have gavn af præoperativ kemoterapi eller dem, der har spundet tumorer i fremadgående retning anbefaler primær eksenereration. Tidligere stødte kirurger ofte på problemet med uforudsete anterior spiring af en tumor under operationen. Naturlig modvilje mod lægerne til at starte unødvendig samtidige fjernelse af blæren i et stykke med dannelsen af ​​en kunstig blære fra den terminale ileum fører til objektivt beskedne resultater af den udvidede kirurgiske indgreb og den manglende tro på mange kirurger i deres egne færdigheder på dette område. Det var naturligt i denne situation at holde sig til den sædvanlige anterior dissektionsretning i håb om, at tumor og sædblære kan klippes bagved fra prostata / blære.

Denne situation forekommer ikke længere, forudsat at i alle tilfælde af kolorektal cancer er der udført et standard sæt præoperative forskningsmetoder (blok 4-1), herunder primært MR. Forhåbentlig vil sådanne puslespil i dag blive sjældne for kirurgen. Det ville være klogt at sætte en pause og revurdere situationen. Det er bedre at stoppe operationen, foreskrive et forløb af strålebehandling og så igen ty til kirurgi efter et stykke tid med håbet om at reducere tumoren vil give dig mulighed for at finde eksplosionsplanet uden spiring i andre organer. (Under disse forhold anbefales det at vente i 3 måneder, se nedenfor.) Hvis patienten er ung nok og uden alvorlige samtidige sygdomme, er det muligt at overveje eksentrering af bækkenet for ham. En sådan operation bør i alle tilfælde foregå ved kemoterapi, og selve operationen skal udføres af to teams kirurger - kolorektale og urologer.

Blok 4-1. Standard præoperative undersøgelser for rektal cancer

  • Tælling af alle blodlegemer, elektrolytter, PPP
  • Whey carcinoembryonic antigen (valgfrit)
  • Blodgruppe og antistoffer (ABO og Rh-faktor)
  • koloskopi
  • MR
  • Transrectal ultralyd (hvis lokal behandling anses)
  • Bryst røntgen af ​​lever ultralyd
  • Diskussion inden operationen med deltagelse af læger fra forskellige specialiteter

Utilstrækkelig lokal excision af tumoren

Hvor radikal bør fjernelsen af ​​bækkenvæv være i et standard tilfælde af kolorektal cancer? Dette spørgsmål besvares: total mesorektal excision, forlænget bækken lymfadenektomi og høj eller lav fartøjligation (med eller uden præ-aortisk skeletisering). Derudover er det nødvendigt at overveje rollen som lokal excision.

Historien om gastrisk canceroperation kender en periode med livlig debat om, hvorvidt en total fjernelse af maven altid skal udføres eller kun, når det er virkelig nødvendigt. Essensen af ​​diskussionen var som følger: den samlede gastrectomie deprincipale mod den samlede gastrectomie de necessitaire. Diskussionen vedrørende den mesorektale excision er identisk. Der er to meninger om, at mesorektal excision kun bør anvendes under visse omstændigheder, og total mesorektal excision bør altid anvendes i alle tilfælde af kolorektal cancer. Få kirurger vil nu være i tvivl om muligheden for en total mesorektal excision i tilfælde af lav eller medium rektal cancer. Diskussionen er centreret omkring endetarmskræft med lokalisering i den øverste tredjedel.

For det første er der mangel på klare kræftrelaterede data, når man beskæftiger sig med kræft i den øvre tredjedel af endetarmen. Held viste, at i nogle tilfælde kan satellitcancerindskud, ikke altid i lymfeknuderne, være til stede i mesenteret af endetarmen distalt til den nedre palperede tumorkanten. Gælder dette i tilfælde af kræft i den øvre del af endetarmen? Hvor ofte? Og hvor meget lavere end tumorens nedre palpable kant kan nogle af disse forekomster findes? Svarene på disse spørgsmål i litteraturen er ikke klart nok. En nylig undersøgelse viser, at den rektale mesenteri kan spredes 3 cm under tumorens distale kant, mens Held beskrev deres spredning 4 cm under. Ekstrapolering af disse data synes det rimeligt i onkologisk praksis at udføre mesorektal excision 5 cm under tumoren, i tilfælde af kræft i den øvre endetarm vil disse væv ikke altid være involveret i total mesorektal excision.

Det kan hævdes, at de gode resultater af total mesorektomektomi gør disse spørgsmål unødvendige, men i praksis er den funktionelle evne i fravær af ileo-intestinale reservoir (se nedenfor) eller den korte rest i rektum værre, hvis den totale meso-rektale excision udføres, og komplikationer af operationen er hyppigere hvilket gør en midlertidig stomi nødvendig.

På denne baggrund vil mange kirurger med kræft i den øvre del af endetarmen udføre lidt mindre end total mesorektal excision. Ikke desto mindre vil de alle i nogen udstrækning gøre en udvidet distal resektion af mesenteriet, mindst 5 cm, hvilket danner deres anastomose ca. i området for overgangen mellem midten og den nedre tredjedel af endetarmen.

Udvidet bækken lymfadenektomi

Der er ingen tvivl, i det mindste i japansk litteratur, at lymfeknuder er berørt i tilfælde af kolorektal cancer langs de indre iliac-kar. Disse berørte lymfeknuder ligger uden for grænserne for den traditionelle totale mesenterisk excision og forårsager derfor lokal tilbagefald i tilfælde, hvor de ikke er fjernet.

For eksempel viser en japansk publikation, at disse lymfeknuder er påvirket af 18% af alle tilfælde og i 36% af tilfældene med stadium C-cancer ifølge hertugens klassifikation. Hertil kommer, at i 6% af tilfældene påvirkes lymfeknuder i bækens laterale væg. Med andre ord, hvis udvidet bækken parietal lymfadenektomi ikke er blevet udført, så skal disse tilfælde betragtes som trin A og B i Duke's klassificering. Baseret på disse data bør den biologiske frekvens af lokal tilbagevenden med total mesorektal excision være ca. 18%, men metodens fortalere angives som 3-5%. Hvad er de mulige forklaringer på disse forskelle?

For det første forklarer japansk litteratur ikke, om de fleste af disse tilfælde involverer lymfeknudebeskadigelse langs hovedkirtlen af ​​de indre iliackarrier (i dette tilfælde kan de utvivlsomt forlade under en total mezorektal excision) eller de er faktisk i nærheden af ​​lateral ledbånd, hvor det kan fjernes under en total mesorektal excision.

For det andet identificerer undersøgelser efter slagtning tydeligt eksempler på lokal tilbagevenden i terminale tilfælde, som ikke blev anerkendt i løbet af livet, fordi de ikke forårsagede kliniske symptomer. Således kan patienter med spredte tumorer have uigenkendt tilbagefald i parietale bækken lymfeknuder: Den kliniske frekvens af lokal tilbagevenden vil uundgåeligt være meget lavere end den biologiske frekvens. Hvor sværhedsgraden af ​​sygdommen er overdreven, og patienten er dømt under alle omstændigheder, kan parietale bækken lymfeknuder påvirkes, men deres fjernelse under disse omstændigheder vil ikke påvirke det kræftafhængige resultat.

For det tredje kan udvælgelsen af ​​patienter være vigtig. Sandsynligvis er sager, der drives af dem med lav tilbagefald, ikke repræsentative for resten. Jeg betragter denne faktor ubetydelig, da det er en ekstrem forklaring. Der er stigende tegn på, at kirurger, der anvender total meso-rektal excision, opnår en signifikant reduktion i hyppigheden af ​​tilbagefald; En uafhængig gennemgang af Held afslørede ikke betydningen af ​​patientvalg som en rimelig forklaring på disse gode resultater.

Det er usandsynligt, at forstørret bækken lymfadenektomi vil blive populær i Vesten, primært på grund af et dårligt funktionelt resultat og på grund af de gode resultater af total mesorektal excision. I halvdelen af ​​de tilfælde, der er beskrevet i en undersøgelse, var præstationen af ​​en sådan operation uberettiget, da der ikke blev fundet lymfeknude metastase hos patienter. Driftstiden blev øget, nået i gennemsnit 5,5 timer og for stort blodtab (i gennemsnit 1,5 liter). Alle patienter havde seksuelle og urinveje, 10% havde brug for konstant blærekateterisering.

Nervebeskyttelsesoperationer er blevet udviklet, hvilket gør det muligt at kombinere de potentielle fordele ved forbedret lymfadenektomi med mindre skade på nerverne. Ikke desto mindre gør de fremragende resultater af total mesorektal excision sådanne operationer upopulære.

Sammenligning af høj og lav vaskulær ligering

Den ringere mesenteriske arterie kan krydses både på udløbsstedet fra aorta (høj ligering) og på niveauet af cape sacrum med bevarelse af den venstre kolikarterie (lav ligering). Der har været nok undersøgelser, der sammenligner disse to fremgangsmåder med hensyn til overlevelse, og der er ikke fundet nogen fordele ved høj ligering.

Ca. 20% af tilfælde af læsioner af den apikale lymfeknude vil blive helbredt. Det er sandsynligt, at alle patienter, hvis blodtilførsel til den berørte apikale lymfeknude ikke vil blive subventioneret, vil dø. En mulig forklaring på ulempen ved fordelene i højligeringsundersøgelser er, at operationen ikke blev kombineret med en forlængelse af vævsekskisionen i lateral retning, dvs. samtidig dilateret bækkenparietal lymfadenektomi blev ikke udført. Tilsyneladende vil der med en udbredt læsion af lymfeknuder i en gruppe også andre lymfeknuder være involveret i den patologiske proces. Derfor er det usandsynligt, at en gruppe lymfeknuder, der fjerner de andre, opnår positive resultater.

Ved udførelse af anastomose med anus er en generel opfattelse af problemet, at det er at foretrække at anvende det nedadgående kolon og ikke sigmoiden. Ikke alene kan sigmoidkolonet danne et tilstrækkeligt højt tryk, hvilket fører til relativt dårlig funktion, men endnu vigtigere er fraværet af en marginalarterie i sigmoidkolonet, som således er tilbøjelig til iskæmi, hvis den anvendes til anastomose. Den nedadgående kolon kommer imidlertid ikke til anusen, indtil miltbøjningen mobiliseres i alle tilfælde, og der er en tæt forbindelse mellem den nedre mesenteriske arterie og aorta, venstre kolon er for kort og tillader ikke, at den nedadgående kolon når anusen, hvis lav ligering bevares til venstre kolikarterie. Derfor kræver en lav anastomose altid høj ligering, men for tekniske og ikke kræftspecifikke årsager. En høj anastomose er lige så let at udføre med høj eller lav ligation.

I en international randomiseret sammenligningsundersøgelse af et kolonreservoir med en direkte koloanalytisk anastomose blev sigmoid-kolonet anvendt i 42%, og der blev ikke vist nogen funktionel svækkelse eller en stigning i forekomsten af ​​komplikationer. Det er tilsyneladende af praktiske grunde undertiden muligt at afholde sig fra at bruge den nedadgående kolon til at skabe en anastomose, som tidligere accepteret: hvor miltbøjningen let mobiliseres, er det højst sandsynligt, at det er mere korrekt at anvende anastomosen med det nedadgående kolon; I en yderst teknisk sofistikeret tilbagetrækning af miltbøjningen kan sigmoid-kolon imidlertid være det bedste valg for at undgå kompleks mobilisering.

Blodforsyning miltbøjning

Ved forberedelsen af ​​anastomosen med kolonens venstre side er der et andet vigtigt punkt - den utilstrækkelige blodtilførsel fra den regionale arterie i området for miltbøjningen (Griffith-punktet). Mellem de to terminale grene i venstre kolonarterie kan marginalarterien være meget tynd. Det er vigtigt under mobilisering at bevare blodtilførslen til miltvinklen fra disse to grene som støtte til marginalarterien på dette tidspunkt.

Lokal excisionens rolle

Med en tumor, der er afgrænset af tarmvæggen, er der en 15-20% chance for skade på lymfeknuderne, hvorimod med en tumor, der vokser til hele tykkelsen af ​​tarmvæggen, ca. 40%. Desuden er sandsynligheden for, at en godt differentieret tumor har metastaser til lymfeknuderne, 25%, mens svagt differentierede tumorer tegner sig for mere end 50%. Således er sandsynligheden for metastaser til lymfeknuderne lav, med vel differentierede formationer begrænset af tarmvæggen.

Ved analysen af ​​151 maligne polypper blev det vist, at polypper på benet ikke har nogen risiko for metastaser til lymfeknuderne, når spiring af en malign tumor er begrænset til hoved, nakke eller ben af ​​polyplen, men var 27% i nærvær af spiring, der nåede polypropylens basis (dog tallet var lille, 3 af 11 havde lymfeknude metastaser). Patienter med polypper på bred basis ("sessile") har 10% chance for lymfeknude metastaser.

Små (mindre end 3 cm i diameter) lave rektale kræfttumorer, som viser god differentiering under biopsi, er potentielt egnede til lokal excision ved anvendelse af TAMX eller på traditionel transanal måde. Som tidligere nævnt kan en præoperativ biopsi ikke være virkelig repræsentativ for den histologiske undersøgelse, indtil hele den udskårne tumor er opnået, men dette er generelt accepteret.

Den berygtede vurdering af dybden af ​​spiring af en primær tumor gennem rektal undersøgelse er berygtet. Rektal ultralyd er ekstremt præcis, men ikke alle kirurger har adgang til denne metode. Alternativt kan du overveje ekscisionen af ​​prøven som en stor biopsi og tillade patologen at rapportere dybden af ​​spiring af den primære tumor og fuldstændigheden af ​​excisionen samt at bestemme i slutningen tumorens stadium. Ved hjælp af denne fremgangsmåde kan kirurgen derefter beslutte, baseret på en fuldstændig histologisk konklusion, at fortsætte operationen som en lokal excision eller anbefale yderligere mere radikal behandling til patienten.

Når man mobiliserer skibe i miltvinklen, er det vigtigt ikke at krydse de to terminale grene i den venstre kolikarterie og lade dem støtte marginalarterien i miltvinklenes område, hvor der kan være en inkonsekvens, og i stedet krydse hovedstammen af ​​venstre kolikarterie som vist. Ofte skal den ringere mesenteriske vene også krydses igen langs brystkroppens underkant for at frigøre tarmens ekstra længde.

Opdaterede lokale excisionsresultater fra St. Marks Hospital offentliggøres. Af de 152 patienter med tumorer begrænset til tarmvæggen døde 11% af kræft. På denne baggrund er det svært at rådgive unge og berettigede patienter til operation for at begrænse sig til lokal excision. Men hos ældre og mindre egnet til kirurgiske patienter synes denne teknik at være stadig rimelig. Desuden kræver lokal excision ikke bækkenvævskrævning med alle de ledsagende risici for erektion, ejakulation og blærefunktion. Tarmfunktionen er også signifikant bedre end efter direkte koloanalytisk anastomose. Af disse grunde kan nogle unge patienter, der, når de er tilstrækkeligt informeret, alligevel foretrække at opgive traditionel kirurgisk behandling og vælge en lokal excision. En nylig undersøgelse blev afsat til dette problem ved hjælp af beslutningsanalyse, hvor der blev lagt særlig vægt på sammenligningen af ​​abdominal perineal resektion med lokal excision. Da ekspert kolorektal kirurger er mere tilbøjelige end almindelige kirurger til at vælge mellem sphincter-bevarende lokal excision og sphincter-bevarende radikalkirurgi, kan de beslutte sig for lokal excision for tidlig lav-kolorektal cancer.

Ifølge den praksis, der blev vedtaget i Storbritannien, efter lokal excision, anvendes postoperativ strålebehandling ikke i modsætning til i Frankrig og USA eller undertiden i stråling og kemoterapi. Dette skyldes kirurgernes mening, at eventuelle metastaser i lymfeknuderne sandsynligvis ikke vil blive elimineret ved stråleterapi, og den funktionelle tilstand af den bestrålede rektum kan lide, og dermed eliminerer en af ​​de specifikke fordele ved den lokale tilgang. Endelig kan detektion af tilbagefald i det bestrålede bækkenhulrum være vanskeligere end i fravær af postoperativ stråleterapi, hvilket muliggør en mulig redning i tilfælde af tilbagefald. Ikke desto mindre, på trods af at strålebehandling generelt utvivlsomt vil forringe funktion, men på samme tid at øge effektiviteten af ​​behandlingen. Strålingsterapi kan især anvendes til patienter med høj kirurgisk risiko.

Implantation af tumorceller

Implantationens rolle forbliver kontroversiel. På den ene side er eksperimentelle data blevet opnået, at kolorektalcancerceller udvises i tarmlumenet, de er levedygtige og repræsenterer en klon af celler, der er i stand til implantation. På den anden side ignorerer de fleste nordamerikanske kirurger risikoen for traditionel operation, mens alle kirurger ignorerer risikoen (faktisk kan de ikke undgå det), når de udfører en transanal lokal excision, enten på traditionel måde eller ved hjælp af TAMH.

Kræftceller, der er til stede i tarmlumen med kolorektalcancer, hvis de ikke behandles, kan forårsage et tilbagefald ikke kun i anastomoseområdet, kan de også trænge ind i den hermetiske vandtætte anastomose, hvilket forårsager en meget hyppigere lokal-regional tilbagevenden. Under eksperimentelle betingelser ødelægges atypiske celler effektivt af povidon-jod, kviksølv perchlorid og chlorhexidin / cetrimidin. Andre stoffer, såsom vand, er ineffektive. Blod gør imidlertid povidon-jod og chlorhexidin / cetrimidin langt mindre effektive til at dræbe kolorektalcancerceller.

De fleste britiske kirurger giver specifikke anbefalinger til forebyggelse af implantation. Brugen af ​​proksimale og distale ligaturer, ifølge Cole, anbefales ikke længere, men en rektangulær klemme skal påføres over tarmene kun distalt til tumoren, og derefter skal tarmene vaskes under klemmen. Dette betyder, at ubeskyttet kryds og syninger under en lav rektalkræft hos kirurger i Det Forenede Kongerige betragtes som uønsket. I stedet bør den rektangulære klemme indsættes først, og skæringen og hæftningen skal udføres bag klemmen efter vask med en væske indeholdende et stof, der ødelægger kræftcellerne.

Imidlertid er der omstændigheder, hvor det simpelthen umuligt er at pålægge en rektangulær klemme distal til en kræfttumor i endetarmen og derefter anvende en skærehæftemaskine under klemmen. Hvad skal man da gøre for kirurgen? Der er også situationer, hvor tumlemuskulaturen spredes ned mod dentatlinjen, så vil transanalskæringen i tarm og den indre sphincter på dette niveau give dig mulighed for at udføre en rekonstruktiv kirurgi, men kun hvis klemmen ikke er anbragt under tumoren.

Nogle kirurger siger, at man under disse forhold ikke bør forsøge at udføre rekonstruktiv kirurgi, fortrinsvis abdominal perineal resektion. Andre mener, at der skal påføres en rektangulær klemme, og anusen skal skylles under klemmen, før dissekationen af ​​tarmrøret derefter udføres over eller under og dannelsen af ​​en coloanalast anastomose.

Der er imidlertid situationer, hvor den rekonstruerende drift er teknisk muligt, men indførelsen af ​​den distale klemme og vask nedenunder den er umulig. Under disse forhold tror jeg (og andre), at det er rimeligt at fortsætte den rekonstruerende kirurgi, på trods af at cellerne der ødelægger cellerne injiceres, efter at tumoren er fjernet og før dannelsen af ​​anastomosen. Således synes anvendelsen af ​​den distale klemme uden skylning under det at være relativ. Rationalet i forhold snarere end absolutte karakter af dette valg er den indlysende fordel ved rekonstruktionskirurgi sammenlignet med permanent stomi, det faktum, at mange kirurger, især i USA, tror, ​​at risikoen for implantation overdrevet metastaser, og det faktum, at de britiske kirurger lidenskabeligt overbevist til fordel for at beskytte anastomoselinien mod udsættelse for levedygtige tumorceller såvel som lokal ekskision, der stadig anvendes under visse omstændigheder, hvor alle disse potentielle risici er gældende.

Rektalt kræft: symptomer, udviklingsstadier og kursus

Desværre har en sådan farlig sygdom som tarmkræft ingen specifikke tegn, hvormed det ville være muligt at bestemme den ondartede patologi nøjagtigt. De almindelige symptomer på kolorektal cancer er imidlertid kendt, og de kan ikke gå ubemærket. Hvis de vises, anbefales det at straks kontakte en læge, der kan anvende mere nøjagtige diagnostiske metoder til at bekræfte eller nægte diagnosen.

Første tegn

I de fleste tilfælde begynder væksten af ​​maligne tumorer i endetarmen med dannelsen af ​​små godartede cellestrukturer - polypper. Over tid bliver sådanne polypper genfødt til kræft. Denne periode er som regel symptomerne på sygdommen fraværende, på trods af at processen allerede kører.

Kliniske tegn kan forekomme enten på scenen, når der allerede er mange poler i tarmene, eller når tumoren bliver malign. Der er mange sådanne tegn, men de er ikke specifikke for denne sygdom, så de kan ignoreres:

  • konstant følelse af træthed og svaghed (på grund af anæmi forårsaget af en tumor);
  • krænkelser af tarmens funktionelle evne (forstoppelse, flatulens);
  • efter afføring, en følelse af ufuldstændig frigivelse af tarmen (mekanisk obstruktion som følge af tumorvækst i tarmens lumen).

Jo større tumoren bliver, jo mere ekspressive symptomerne kommer frem, og det kliniske billede bliver mere og mere mættet og klart.

Kurset af rektal cancer

Forløbet af den ondartede proces kan ledsages af typiske og atypiske symptomer.

Atypiske tegn: følelse af svaghed, mangel på appetit og emaciation, forandring i smag og lugtoplevelser, periodisk lille temperaturstigning.

  • unormal udledning under fæces (for eksempel slim, pus, blod, vævselementer, blandede sekretioner);
  • ømhed udstrålende til underkroppen, kønsorganer, halebenet;
  • feces bliver "bånd-lignende";
  • Behovet for at afværge bliver hyppigere og smertefuldt;
  • der er fornemmelser af en "fremmedlegeme" i det rektale område;
  • sværhedsbesvær, langvarig forstoppelse, tyngde i underlivet, flatulens, sløvhed eller manglende bevægelighed
  • i alvorlige tilfælde inkontinens af fæces, urin og gas;
  • i fremskredne tilfælde udskillelse af afføring fra urinrøret, vagina gennem den dannede fistel, såvel som den tilhørende cystitis, pyelonefritis, inflammation i kønsorganerne.

Kræft i endetarm hos børn

Rectal cancer hos børn kan være yderst sjælden. I de indledende faser af sygdommen ses der undertiden smerter i underlivet, udslip fra blodets anus, slimhinder og purulent propper. De nævnte symptomer er dog ikke udtalt og ignoreres ofte.

Med sygdommens fremgang øger symptomerne: Der er tegn på intestinal obstruktion, såsom forstoppelse, smerte, dyspeptiske lidelser. Ofte, når man undersøger endetarm, er det allerede muligt at mærke tumoren. Klare synlige og kliniske symptomer: apati, svaghed, pludselige vægttab. Temperaturindikatorer stiger ofte til subfebrile tal.

Komplet blodtal viser accelereret ESR. Analysen af ​​fækalt okkult blod er positivt.

Ligesom langt de fleste patienter med symptomer på kolorektal cancer, kommer børnene til en onkolog, når patologien allerede er for langt. For det første sker dette på grund af den kendsgerning, at pædiatriske kræftsygdomme er meget sjældne, og specialister kan ikke mistanke om sygdommen i tide. Læger laver som regel kun alarmen i tilfælde, hvor mekanisk intestinal obstruktion udvikler sig, eller barnets tilstand forværres dramatisk.

Stadier af kolorektal cancer

Ud over de vigtigste klassifikationsstillinger er kræft normalt opdelt i vækststrin. I vores land anvendes to sådanne adskillelsesmuligheder - globalt og indenlandsk. Lad os præsentere begge muligheder.

Fælles World Classification for Dukes:

  • A - spiring af neoplasma til niveauet af submucosallaget.
  • B - spiring i alle lag i tarmene.
  • C - kræft af enhver størrelse med tilstedeværelsen af ​​metastaser i de nærmeste lymfeknuder.
  • D - en tumor med fjerne metastaser.

Ifølge den indenlandske division er disse grader af kræftudvikling kendetegnet:

  • Jeg - tumoren vokser inde i slimhinde og submucøse lag.
  • IIa - dannelsen påvirker mindre end ½ af tarmens diameter, så væggene ikke spredes, de nærmeste lymfeknuder er normale.
  • IIb - formationen påvirker mere end ½ tarmens diameter, benene spredes ikke ud over væggene, de nærmeste lymfeknuder er normale.
  • IIIa - en neoplasma påvirker mere end ½ af tarmens diameter, strækker sig til alle lag af væggen, men uden metastase.
  • IIIb - uddannelse har nogen størrelse med beskadigelse af de nærmeste lymfeknuder.
  • IV - dannelse af signifikant størrelse med spiring i nærmeste organer med beskadigelse af nærmeste lymfeknuder eller med fjern metastase.

klassifikation

En kræftformet tumor har mange forskellige egenskaber og parametre, derfor kan sygdommen klassificeres på forskellige måder.

I den moderne liste over sygdomme er tumoren primært opdelt efter udviklingsform:

  • Eksofytisk kolorektal cancer er en form for en tumor, der vokser inde i tarmens hulrum;
  • endofytisk form - spiring inde i tarmvæggen;
  • saucer form - spiring, både i væggene og i tarmene.

Ifølge de histologiske egenskaber er rektale kræftformer opdelt i overensstemmelse med internationale klassifikationsstandarder:

  1. Adenocarcinom (kan være meget differentieret, moderat og dårligt differentieret).
  2. Slimhindeformet adenocarcinom (i form af mucoid, kolloid eller slimhindekræft).
  3. Cricoid-formet (mucocellulær) cancer.
  4. Udifferentieret kræft.
  5. En tumor, der ikke kan klassificeres.
  6. Pladecellekræft.
  7. Glandular pladekræft.
  8. Basaloid (basaloid) form for kræft, som en type cloacogen tumor.

For at kunne forudsige udfaldet af sygdommen i fremtiden, er tumorer differentieret efter grader i overensstemmelse med dybden af ​​vækst i vævet, afhængigt af sværhedsgraden af ​​neoplasmens kanter, afhængigt af metastasens tilstedeværelse og afstand.

Jo mere differentieret tumoren er, jo mere optimistisk prognosen.

For formationer med lav differentiering indbefattes:

  • rektal slimhindekræft (aka kolloidal eller slimhindeformet adenocarcinom) - fortsætter med en udpræget produktion og udskillelse af slimhindehæmning med akkumulering i form af "lacunae" af forskellige størrelser;
  • ringformet cellulær (mucocellulær) cancer - forekommer hos unge patienter, præget af hurtig intrastatvækst, har ingen udtalte konturer (hvilket komplicerer vurderingen af ​​volumenet af operationen). En sådan tumor oftere og snarere giver metastaser, der spredes ikke kun gennem tarmene, men også i nærmeste væv;
  • pladecellecarcinom udvikler sig normalt i den nedre 1/3 af endetarmen, men kan også findes i områder af tyktarmen;
  • Kirtelkræft i endetarmen betragtes som ret sjælden og påvirker de rørformede alveolære kirtler, der er placeret i det perinale endetarms submucosa og subepiteliale væv.

Også tumoren er klassificeret afhængigt af hvilken del af endetarm det er. Klinisk er rektumet opdelt i fem sektioner:

  • nadampulær (rectosigmoid);
  • øvre amygulære (10-15 cm);
  • medium amygulær (5-10 cm);
  • oppustelige (5 cm);
  • skridtet.

Kræft i den øvre ampulære rektum kan findes i ca. 25% af sygdommens tilfælde, mid-ampulær cancer i 40% af tilfældene og kræft i den rectosigmoide rektal i 30% af patologiske tilfælde.

Lokal tilbagevenden af ​​rektal cancer

Lokal tilbagevenden af ​​kolorektal cancer forekommer af en af ​​følgende årsager.

  • Primær tumorbrud af nogen grund under den første operation.
  • Lokal udskæring af tumoren var utilstrækkelig.
  • Levable desquamerede celler blev implanteret i sår / tumorlejet / stedet for den laparoskopiske port / anastomose.
  • Tumorbrud
  • Uhensigtsmæssig revision gennem frontadgangen hos mænd under spiring af tumoren fremad.
  • Spiring af tumoren i frontretningen hos mænd

Uden tvivl vil dissektion af den primære tumor under dets mobilisering bære en ekstrem høj risiko for at sprede livlige kræftceller. Muligheder for når dette kan forekomme med rektal kræftoperation omfatter følgende situationer.

Når den svejsede sløjfe i tarmen anses for svejset til tumoren med "inflammatoriske" adhæsioner. Sløjfen skal resekteres som en enkelt enhed med den primære tumor og ikke skæres mellem klemmerne.
Ved at dissekere rektumets peritoneum. Held gjorde mere end nogen anden for at præcisere vigtigheden af ​​at opretholde peritoneumets integritet i endetarmen. Det hævdes, at grov traktion, stump adskillelse og mindre end fuldstændig udskæring af lungebindebenet fører til brud på peritonealdækslet, der, når det fjernes, vil se ujævnt og sparsomt ud. En omhyggelig kirurgisk teknik, der anvender en skalpel eller diatermokoagulering under visuel kontrol, hjælper med at undgå dette problem.

Rektalt kræft spirer sjældent Denonville aponeurosis med skade på de sædvanlige vesikler, prostata eller base af blæren. Men alle kirurger havde tilfælde, hvor dette var tilfældet. Der er ikke noget sådant problem hos kvinder, fordi vagina virker som en barriere for spiring i blæren, og kirurger udfører en hysterektomi for en læsion af livens livmoder / bagvæg.

I Det Forenede Kongerige har specialiseret MR-screening ændret præoperativ screening for rektal cancer. En professionel kirurg kan få billeder i høj kvalitet, der viser den mesorektale membran og gør det muligt at evaluere resektionens cirkulære kant. Selvom endoanal ultralyd gør det muligt at foretage en lokal vurdering af dybden af ​​spiring og kan hjælpe med at forudsige tilfælde egnet til lokal excision, undersøger MRI grænsen, som hjælper lægen med at vælge de patienter, der mest sandsynligt vil have gavn af præoperativ kemoterapi eller dem, der har spundet tumorer i fremadgående retning anbefaler primær eksenereration. Tidligere stødte kirurger ofte på problemet med uforudsete anterior spiring af en tumor under operationen. Naturlig modvilje mod lægerne til at starte unødvendig samtidige fjernelse af blæren i et stykke med dannelsen af ​​en kunstig blære fra den terminale ileum fører til objektivt beskedne resultater af den udvidede kirurgiske indgreb og den manglende tro på mange kirurger i deres egne færdigheder på dette område. Det var naturligt i denne situation at holde sig til den sædvanlige anterior dissektionsretning i håb om, at tumor og sædblære kan klippes bagved fra prostata / blære.

Denne situation forekommer ikke længere, forudsat at i alle tilfælde af kolorektal cancer er der udført et standard sæt præoperative forskningsmetoder (blok 4-1), herunder primært MR. Forhåbentlig vil sådanne puslespil i dag blive sjældne for kirurgen. Det ville være klogt at sætte en pause og revurdere situationen. Det er bedre at stoppe operationen, foreskrive et forløb af strålebehandling og så igen ty til kirurgi efter et stykke tid med håbet om at reducere tumoren vil give dig mulighed for at finde eksplosionsplanet uden spiring i andre organer. (Under disse forhold anbefales det at vente i 3 måneder, se nedenfor.) Hvis patienten er ung nok og uden alvorlige comorbiditeter, er det muligt at overveje eksentrering af bækkenet for ham. En sådan operation bør i alle tilfælde foregå ved kemoterapi, og selve operationen skal udføres af to teams kirurger - kolorektale og urologer.

Blok 4-1. Standard præoperative undersøgelser for rektal cancer

  • Tælling af alle blodlegemer, elektrolytter, PPP
  • Whey carcinoembryonic antigen (valgfrit)
  • Blodgruppe og antistoffer (ABO og Rh-faktor)
  • koloskopi
  • MR
  • Transrectal ultralyd (hvis lokal behandling anses)
  • Bryst røntgen af ​​lever ultralyd
  • Diskussion inden operationen med deltagelse af læger fra forskellige specialiteter

Video: Ny metode til behandling af kolorektal cancer

Utilstrækkelig lokal excision af tumoren

Hvor radikal bør fjernelsen af ​​bækkenvæv være i et standard tilfælde af kolorektal cancer? Dette spørgsmål besvares: total mesorektal excision, forlænget bækken lymfadenektomi og høj eller lav fartøjligation (med eller uden præ-aortisk skeletisering). Derudover er det nødvendigt at overveje rollen som lokal excision.

Historien om gastrisk canceroperation kender en periode med livlig debat om, hvorvidt en total fjernelse af maven altid skal udføres eller kun, når det er virkelig nødvendigt. Essensen af ​​diskussionen var som følger: den samlede gastrectomie deprincipale mod den samlede gastrectomie de necessitaire. Diskussionen vedrørende den mesorektale excision er identisk. Der er to meninger om, at mesorektal excision kun bør anvendes under visse omstændigheder, og total mesorektal excision bør altid anvendes i alle tilfælde af kolorektal cancer. Få kirurger vil nu være i tvivl om muligheden for en total mesorektal excision i tilfælde af lav eller medium rektal cancer. Diskussionen er centreret omkring endetarmskræft med lokalisering i den øverste tredjedel.

For det første er der mangel på klare kræftrelaterede data, når man beskæftiger sig med kræft i den øvre tredjedel af endetarmen. Held viste, at i nogle tilfælde kan satellitcancerindskud, ikke altid i lymfeknuderne, være til stede i mesenteret af endetarmen distalt til den nedre palperede tumorkanten. Gælder dette i tilfælde af kræft i den øvre del af endetarmen? Hvor ofte? Og hvor meget lavere end tumorens nedre palpable kant kan nogle af disse forekomster findes? Svarene på disse spørgsmål i litteraturen er ikke klart nok. En nylig undersøgelse viser, at den rektale mesenteri kan spredes 3 cm under tumorens distale kant, mens Held beskrev deres spredning 4 cm under. Ekstrapolering af disse data synes det rimeligt i onkologisk praksis at udføre mesorektal excision 5 cm under tumoren, i tilfælde af kræft i den øvre endetarm vil disse væv ikke altid være involveret i total mesorektal excision.

Det kan hævdes, at de gode resultater af total mesorektomektomi gør disse spørgsmål unødvendige, men i praksis er den funktionelle evne i fravær af ileo-intestinale reservoir (se nedenfor) eller den korte rest i rektum værre, hvis den totale meso-rektale excision udføres, og komplikationer af operationen er hyppigere hvilket gør en midlertidig stomi nødvendig.

På denne baggrund vil mange kirurger med kræft i den øvre del af endetarmen udføre lidt mindre end total mesorektal excision. Ikke desto mindre vil de alle i nogen udstrækning gøre en udvidet distal resektion af mesenteriet, mindst 5 cm, hvilket danner deres anastomose ca. i området for overgangen mellem midten og den nedre tredjedel af endetarmen.

Udvidet bækken lymfadenektomi

Video: A.M. Karachun Kirurgisk behandling af kolorektal cancer. M2p

Der er ingen tvivl, i det mindste i japansk litteratur, at lymfeknuder er berørt i tilfælde af kolorektal cancer langs de indre iliac-kar. Disse berørte lymfeknuder ligger uden for grænserne for den traditionelle totale mesenterisk excision og forårsager derfor lokal tilbagefald i tilfælde, hvor de ikke er fjernet.

For eksempel viser en japansk publikation, at disse lymfeknuder er påvirket af 18% af alle tilfælde og i 36% af tilfældene med stadium C-cancer ifølge hertugens klassifikation. Hertil kommer, at i 6% af tilfældene påvirkes lymfeknuder i bækens laterale væg. Med andre ord, hvis udvidet bækken parietal lymfadenektomi ikke er blevet udført, så skal disse tilfælde betragtes som trin A og B i Duke's klassificering. Baseret på disse data bør den biologiske frekvens af lokal tilbagevenden med total mesorektal excision være ca. 18%, men metodens fortalere angives som 3-5%. Hvad er de mulige forklaringer på disse forskelle?

For det første forklarer japansk litteratur ikke, om de fleste af disse tilfælde involverer lymfeknudebeskadigelse langs hovedkirtlen af ​​de indre iliackarrier (i dette tilfælde kan de utvivlsomt forlade under en total mezorektal excision) eller de er faktisk i nærheden af ​​lateral ledbånd, hvor det kan fjernes under en total mesorektal excision.

For det andet identificerer undersøgelser efter slagtning tydeligt eksempler på lokal tilbagevenden i terminale tilfælde, som ikke blev anerkendt i løbet af livet, fordi de ikke forårsagede kliniske symptomer. Således kan patienter med spredte tumorer have uigenkendt tilbagefald i parietale bækken lymfeknuder: Den kliniske frekvens af lokal tilbagevenden vil uundgåeligt være meget lavere end den biologiske frekvens. Hvor sværhedsgraden af ​​sygdommen er overdreven, og patienten er dømt under alle omstændigheder, kan parietale bækken lymfeknuder påvirkes, men deres fjernelse under disse omstændigheder vil ikke påvirke det kræftafhængige resultat.

For det tredje kan udvælgelsen af ​​patienter være vigtig. Sandsynligvis er sager, der drives af dem med lav tilbagefald, ikke repræsentative for resten. Jeg betragter denne faktor ubetydelig, da det er en ekstrem forklaring. Der er voksende tegn på, at kirurger, der anvender total meso-rektal excision, opnår en signifikant reduktion i hyppigheden af ​​tilbagefald - Helds uafhængige gennemgang afslørede ikke betydningen af ​​patientvalg som en rimelig forklaring på disse gode resultater.

Det er usandsynligt, at forstørret bækken lymfadenektomi vil blive populær i Vesten, primært på grund af et dårligt funktionelt resultat og på grund af de gode resultater af total mesorektal excision. I halvdelen af ​​de tilfælde, der er beskrevet i en undersøgelse, var præstationen af ​​en sådan operation uberettiget, da der ikke blev fundet lymfeknude metastase hos patienter. Driftstiden blev øget, nået i gennemsnit 5,5 timer og for stort blodtab (i gennemsnit 1,5 liter). Alle patienter havde seksuelle og urinveje, 10% havde brug for konstant blærekateterisering.

Nervebeskyttelsesoperationer er blevet udviklet, hvilket gør det muligt at kombinere de potentielle fordele ved forbedret lymfadenektomi med mindre skade på nerverne. Ikke desto mindre gør de fremragende resultater af total mesorektal excision sådanne operationer upopulære.

Sammenligning af høj og lav vaskulær ligering

Den ringere mesenteriske arterie kan krydses både på udløbsstedet fra aorta (høj ligering) og på niveauet af cape sacrum med bevarelse af den venstre kolikarterie (lav ligering). Der har været nok undersøgelser, der sammenligner disse to fremgangsmåder med hensyn til overlevelse, og der er ikke fundet nogen fordele ved høj ligering.

Ca. 20% af tilfælde af læsioner af den apikale lymfeknude vil blive helbredt. Det er sandsynligt, at alle patienter, hvis blodtilførsel til den berørte apikale lymfeknude ikke vil blive subventioneret, vil dø. En mulig forklaring på ulempen ved fordelene i højligeringsundersøgelser er, at operationen ikke blev kombineret med en forlængelse af vævsekskisionen i lateral retning, dvs. samtidig dilateret bækkenparietal lymfadenektomi blev ikke udført. Tilsyneladende vil der med en udbredt læsion af lymfeknuder i en gruppe også andre lymfeknuder være involveret i den patologiske proces. Derfor er det usandsynligt, at en gruppe lymfeknuder, der fjerner de andre, opnår positive resultater.

Ved udførelse af anastomose med anus er en generel opfattelse af problemet, at det er at foretrække at anvende det nedadgående kolon og ikke sigmoiden. Ikke alene kan sigmoidkolonet danne et tilstrækkeligt højt tryk, hvilket fører til relativt dårlig funktion, men endnu vigtigere er fraværet af en marginalarterie i sigmoidkolonet, som således er tilbøjelig til iskæmi, hvis den anvendes til anastomose. Den nedadgående kolon kommer imidlertid ikke til anusen, indtil miltbøjningen mobiliseres i alle tilfælde, og der er en tæt forbindelse mellem den nedre mesenteriske arterie og aorta, venstre kolon er for kort og tillader ikke, at den nedadgående kolon når anusen, hvis lav ligering bevares til venstre kolikarterie. Derfor kræver en lav anastomose altid høj ligering, men for tekniske og ikke kræftspecifikke årsager. En høj anastomose er lige så let at udføre med høj eller lav ligation.

I en international randomiseret sammenligningsundersøgelse af et kolonreservoir med en direkte koloanalytisk anastomose blev sigmoid-kolonet anvendt i 42%, og der blev ikke vist nogen funktionel svækkelse eller en stigning i forekomsten af ​​komplikationer. Det er tilsyneladende af praktiske grunde undertiden muligt at afholde sig fra at bruge den nedadgående kolon til at skabe en anastomose, som det tidligere blev accepteret: hvor miltbøjningen let mobiliseres, er det højst sandsynligt, at det er mere korrekt at anvende en anastomose med en synkende kolon; Til en teknisk udfordrende miltbøjning kan sigmoid-kolon være det bedste valg for at undgå kompleks mobilisering.

Blodforsyning miltbøjning

Ved forberedelsen af ​​anastomosen med kolonens venstre side er der et andet vigtigt punkt - den utilstrækkelige blodtilførsel fra den regionale arterie i området for miltbøjningen (Griffith-punktet). Mellem de to terminale grene i venstre kolonarterie kan marginalarterien være meget tynd. Det er vigtigt under mobilisering at bevare blodtilførslen til miltvinklen fra disse to grene som støtte til marginalarterien på dette tidspunkt.

Lokal excisionens rolle

Med en tumor, der er afgrænset af tarmvæggen, er der en 15-20% chance for skade på lymfeknuderne, hvorimod med en tumor, der vokser til hele tykkelsen af ​​tarmvæggen, ca. 40%. Desuden er sandsynligheden for, at en godt differentieret tumor har metastaser til lymfeknuderne, 25%, mens svagt differentierede tumorer tegner sig for mere end 50%. Således er sandsynligheden for metastaser til lymfeknuderne lav, med vel differentierede formationer begrænset af tarmvæggen.

Ved analysen af ​​151 maligne polypper blev det vist, at polypper på benet ikke har nogen risiko for metastaser til lymfeknuderne, når spiring af en malign tumor er begrænset til hoved, nakke eller ben af ​​polyplen, men var 27% i nærvær af spiring, der nåede polypropylens basis (dog tallet var lille, 3 af 11 havde lymfeknude metastaser). Patienter med polypper på bred basis ("sessile") har 10% chance for lymfeknude metastaser.

Små (mindre end 3 cm i diameter) lave rektale kræfttumorer, som viser god differentiering under biopsi, er potentielt egnede til lokal excision ved anvendelse af TAMX eller på traditionel transanal måde. Som tidligere nævnt kan en præoperativ biopsi ikke være virkelig repræsentativ for den histologiske undersøgelse, indtil hele den udskårne tumor er opnået, men dette er generelt accepteret.

Den berygtede vurdering af dybden af ​​spiring af en primær tumor gennem rektal undersøgelse er berygtet. Rektal ultralyd er ekstremt præcis, men ikke alle kirurger har adgang til denne metode. Alternativt kan du overveje ekscisionen af ​​prøven som en stor biopsi og tillade patologen at rapportere dybden af ​​spiring af den primære tumor og fuldstændigheden af ​​excisionen samt at bestemme i slutningen tumorens stadium. Ved hjælp af denne fremgangsmåde kan kirurgen derefter beslutte, baseret på en fuldstændig histologisk konklusion, at fortsætte operationen som en lokal excision eller anbefale yderligere mere radikal behandling til patienten.

Når man mobiliserer skibe i miltvinklen, er det vigtigt ikke at krydse de to terminale grene i den venstre kolikarterie og lade dem støtte marginalarterien i miltvinklenes område, hvor der kan være en inkonsekvens, og i stedet krydse hovedstammen af ​​venstre kolikarterie som vist. Ofte skal den ringere mesenteriske vene også krydses igen langs brystkroppens underkant for at frigøre tarmens ekstra længde.

Opdaterede lokale excisionsresultater fra St. Marks Hospital offentliggøres. Af de 152 patienter med tumorer begrænset til tarmvæggen døde 11% af kræft. På denne baggrund er det svært at rådgive unge og berettigede patienter til operation for at begrænse sig til lokal excision. Men hos ældre og mindre egnet til kirurgiske patienter synes denne teknik at være stadig rimelig. Desuden kræver lokal excision ikke bækkenvævskrævning med alle de ledsagende risici for erektion, ejakulation og blærefunktion. Tarmfunktionen er også signifikant bedre end efter direkte koloanalytisk anastomose. Af disse grunde kan nogle unge patienter, der, når de er tilstrækkeligt informeret, alligevel foretrække at opgive traditionel kirurgisk behandling og vælge en lokal excision. En nylig undersøgelse blev afsat til dette problem ved hjælp af beslutningsanalyse, hvor der blev lagt særlig vægt på sammenligningen af ​​abdominal perineal resektion med lokal excision. Da ekspert kolorektal kirurger er mere tilbøjelige end almindelige kirurger til at vælge mellem sphincter-bevarende lokal excision og sphincter-bevarende radikalkirurgi, kan de beslutte sig for lokal excision for tidlig lav-kolorektal cancer.

Ifølge den praksis, der blev vedtaget i Storbritannien, efter lokal excision, anvendes postoperativ strålebehandling ikke i modsætning til i Frankrig og USA eller undertiden i stråling og kemoterapi. Dette skyldes kirurgernes mening, at eventuelle metastaser i lymfeknuderne sandsynligvis ikke vil blive elimineret ved stråleterapi, og den funktionelle tilstand af den bestrålede rektum kan lide, og dermed eliminerer en af ​​de specifikke fordele ved den lokale tilgang. Endelig kan detektion af tilbagefald i det bestrålede bækkenhulrum være vanskeligere end i fravær af postoperativ stråleterapi, hvilket muliggør en mulig redning i tilfælde af tilbagefald. Ikke desto mindre, på trods af at strålebehandling generelt utvivlsomt vil forringe funktion, men på samme tid at øge effektiviteten af ​​behandlingen. Strålingsterapi kan især anvendes til patienter med høj kirurgisk risiko.

Video: Behandling af kolorektal kræft i Israel. Fjernelse af tarmtumorer

Implantation af tumorceller

Implantationens rolle forbliver kontroversiel. På den ene side er eksperimentelle data blevet opnået, at kolorektalcancerceller udvises i tarmlumenet, de er levedygtige og repræsenterer en klon af celler, der er i stand til implantation. På den anden side ignorerer de fleste nordamerikanske kirurger risikoen for traditionel operation, mens alle kirurger ignorerer risikoen (faktisk kan de ikke undgå det), når de udfører en transanal lokal excision, enten på traditionel måde eller ved hjælp af TAMH.

Kræftceller, der er til stede i tarmlumen med kolorektalcancer, hvis de ikke behandles, kan forårsage et tilbagefald ikke kun i anastomoseområdet, kan de også trænge ind i den hermetiske vandtætte anastomose, hvilket forårsager en meget hyppigere lokal-regional tilbagevenden. Under eksperimentelle betingelser ødelægges atypiske celler effektivt af povidon-jod, kviksølv perchlorid og chlorhexidin / cetrimidin. Andre stoffer, såsom vand, er ineffektive. Blod gør imidlertid povidon-jod og chlorhexidin / cetrimidin langt mindre effektive til at dræbe kolorektalcancerceller.

De fleste britiske kirurger giver specifikke anbefalinger til forebyggelse af implantation. Brugen af ​​proksimale og distale ligaturer, ifølge Cole, anbefales ikke længere, men en rektangulær klemme skal påføres over tarmene kun distalt til tumoren, og derefter skal tarmene vaskes under klemmen. Dette betyder, at ubeskyttet kryds og syninger under en lav rektalkræft hos kirurger i Det Forenede Kongerige betragtes som uønsket. I stedet bør den rektangulære klemme indsættes først, og skæringen og hæftningen skal udføres bag klemmen efter vask med en væske indeholdende et stof, der ødelægger kræftcellerne.

Imidlertid er der omstændigheder, hvor det simpelthen umuligt er at pålægge en rektangulær klemme distal til en kræfttumor i endetarmen og derefter anvende en skærehæftemaskine under klemmen. Hvad skal man da gøre for kirurgen? Der er også situationer, hvor tumlemuskulaturen spredes ned mod dentatlinjen, så vil transanalskæringen i tarm og den indre sphincter på dette niveau give dig mulighed for at udføre en rekonstruktiv kirurgi, men kun hvis klemmen ikke er anbragt under tumoren.

Nogle kirurger siger, at man under disse forhold ikke bør forsøge at udføre rekonstruktiv kirurgi, fortrinsvis abdominal perineal resektion. Andre mener, at der skal påføres en rektangulær klemme, og anusen skal skylles under klemmen, før dissekationen af ​​tarmrøret derefter udføres over eller under og dannelsen af ​​en coloanalast anastomose.

Der er imidlertid situationer, hvor den rekonstruerende drift er teknisk muligt, men indførelsen af ​​den distale klemme og vask nedenunder den er umulig. Under disse forhold tror jeg (og andre), at det er rimeligt at fortsætte den rekonstruerende kirurgi, på trods af at cellerne der ødelægger cellerne injiceres, efter at tumoren er fjernet og før dannelsen af ​​anastomosen. Således synes anvendelsen af ​​den distale klemme uden skylning under det at være relativ. Rationalet i forhold snarere end absolutte karakter af dette valg er den indlysende fordel ved rekonstruktionskirurgi sammenlignet med permanent stomi, det faktum, at mange kirurger, især i USA, tror, ​​at risikoen for implantation overdrevet metastaser, og det faktum, at de britiske kirurger lidenskabeligt overbevist til fordel for at beskytte anastomoselinien mod udsættelse for levedygtige tumorceller såvel som lokal ekskision, der stadig anvendes under visse omstændigheder, hvor alle disse potentielle risici er gældende.